Reflusso vescico Ureterale R.V.U.

Chirurgia Pediatrica Catania

Cosa è il reflusso vescico-ureterale?

Il reflusso vescico-ureterale (R.V.U.) è una patologia dell’apparato urinario, caratterizzata dalla presenza di un flusso retrogrado di urina, che dalla vescica risale agli ureteri. Fisiologicamente l’urina può defluire solo verso la vescica, grazie alla presenza di un meccanismo a valvola a livello della giunzione uretero-vescicale.

Il reflusso provoca, inevitabilmente, ristagno di urina, con conseguente crescita batterica e sviluppo di infezioni delle vie urinarie, che possono alterare la funzione renale. Tuttavia, sia nelle forme secondarie che nelle forme primitive di alto grado, spesso il reflusso vescico ureterale si associa a perdita di funzione renale, anche grave, instaurando così la malattia da reflusso vescico-ureterale.

Quanti tipi di reflusso vescico ureterale esistono?

Il reflusso vescico-ureterale, può essere classificato considerando diversi fattori, fra cui i più importanti sono la causa e l’anatomia. Considerando la causa, il R.V.U. può essere:

• Primitivo, quando la causa è da ricercare nell’incontinenza del sistema a valvola presente nella giunzione vescico-ureterale;
• Secondario, quando la causa può essere ricondotta ad un mancato svuotamento della vescica per varie cause (valvola uretra posteriore, vescica neurologica), ciò crea un aumento della pressione intra-vescicale, al punto che il sistema a valvola, prima menzionato, cede, consentendo il passaggio retrogrado dell’urina.

Considerando l’anatomia, il R.V.U. può essere classificato in 5 gradi in base alla presenza o meno di dilatazioni ureterali e della pelvi renale.

Quali sono i sintomi del reflusso vescico ureterale?

La maggior parte dei pazienti con reflusso vescico-ureterale presentano come primi segni quelli dell’infezione delle vie urinarie, ovvero febbre, inappetenza, scarso accrescimento. Infatti il reflusso può rimanere asintomatico per anni e manifestarsi in seguito all’insorgenza di infezioni delle vie urinarie ricorrenti.

Qualora il reflusso sia di tipo secondario, i pazienti possono presentare la sintomatologia tipica della patologia alla base, per esempio nei casi dati da ostruzioni dell’uretra, il piccolo potrà presentare mitto urinario filiforme, riduzione del quantitativo di urina emesso durante la giornata, dolori addominali, sforzo durante la minzione.

Come si giunge alla diagnosi?

La diagnosi di reflusso vescico-ureterale è di solito post-natale, infatti in epoca prenatale è possibile riscontrare, tramite l’ecografia, solo i segni indiretti della patologia, ovvero la presenza dilatazione ureterale

La prima indagine strumentale eseguita è l’ecografia dell’apparato urinario. Essa ci permette di studiare l’anatomia degli ureteri e della vescica, valutando l’eventuale dilazione dei primi e il mancato svuotamento della seconda durante la minzione.

Tuttavia l’indagine che ci permette di individuare in maniere diretta il reflusso, è la cistouretrografia minzionale. Esse tramite un catetere vescicale, permette di introdurre del mezzo di contrasto in vescica e valutare la continenza del meccanismo a valvola degli ureteri, durante il riempimento della stessa e durante la minzione. Qualora ci sia il passaggio di mezzo di contrasto dalla vescica verso l’uretere, possiamo essere certi di aver fatto diagnosi di reflusso. Questa tecnica ci consente inoltre di classificarlo, secondo il criterio anatomico prima descritto, e di individuare eventuali ostruzioni urinarie o anomalie nella contrazione della parete vescicale.

Altro esame utile è la scintigrafia renale, che ci consente, attraverso l’infusione endovenosa di un mezzo di contrasto, di valutare la funzionalità renale, lo scarico del flusso di urina e l’eventuale presenza di altre anomalie urinarie.

Quale trattamento?

L'intervento chirurgico nel reflusso vescico-ureterale non è l’unico trattamento utile, infatti dal momento della diagnosi il bambino deve essere sottoposto a terapia antibiotica profilattica, in modo tale da evitare l’insorgenza delle infezioni urinarie, che potrebbero danneggiare il rene.

Il timing chirurgico può variare in base al grado di reflusso presente, infatti nei pazienti con un basso grado è possibile temporeggiare, in quanto sono stati descritti casi con risoluzione spontanea, sotto antibiotico-terapia.

In cosa consiste il trattamento?

Il trattamento chirurgico dipende dal grado di reflusso, infatti nelle forme secondarie bisogna innanzitutto risolvere la patologia primaria e contestualmente o con timing differito risolvere il reflusso vescico-ureterale. In ogni caso è importante ristabilire la continenza del sistema della valvola uretero-vescicale.

Tale continenza può essere stabilita attraverso due tipologie di interventi:

• Tecnica endoscopica, essa prevede l’inserimento di un cistoscopio attraverso l’uretra e l’iniezione di un gel a livello del meato ureterale, per ridurne l’apertura, riducendo il flusso di urina che da esso può risalire; questa tecnica è la meno invasiva ma possiede una certa percentuale di insuccesso nelle forme più gravi di reflusso.
• Tecnica tradizionale, essa è più invasiva della prima e può essere utilizzata dopo il fallimento ripetuto della tecnica endoscopica; essa prevede un’incisione nella porzione bassa dell’addome, attraverso la quale è possibile esporre la vescica, inciderla, individuare l’uretere, scollarlo dalla sede in cui esso si trova e reimpiantarlo creando un tunnel sottomucoso che ci permette di ristabilire un meccanismo a valvola.

Quanto tempo rimane in ospedale il piccolo?

La permanenza del piccolo in ospedale dipende dalla tecnica utilizzata; utilizzando la tecnica endoscopica, il piccolo potrà essere dimesso nella stessa giornata del trattamento, mentre utilizzando la tecnica tradizionale il piccolo permarrà in ospedale per una settimana circa.

Quale sarà la qualità di vita del bambino?

La qualità di vita dei piccoli dipende molto dalla funzionalità renale preesistente, infatti un paziente con una buona funzionalità renale, associata ad trattamento chirurgico tempestivo, avrà una qualità di vita del tutto sovrapponibile a quella della popolazione sana.